A bexiga hiperativa é uma alteração funcional da bexiga, caracterizada por aumento da frequência urinária (polaciúria), sensação de urgência miccional, necessidade de levantar à noite para urinar (noctúria) ou mesmo perdas urinárias por urgência.

Em pessoas normais, o enchimento gradual da bexiga não se acompanha de incômodo ou sensação de premência urinária. Em portadores de bexiga hiperativa, a capacidade da bexiga de armazenar volumes crescentes de urina encontra-se prejudicada. Nessas pessoas, a bexiga contrai involuntariamente provocando a sensação de urgência urinária e até perdas urinárias.

A bexiga hiperativa acomete 17% da população adulta e esse índice aumenta com o avanço da idade.

O tratamento da bexiga hiperativa pode ser feito com uma série de medidas que incluem modificação da dieta e do comportamento miccional, uso de medicamentos, fisioterapia e cirurgias. As medidas dietéticas que podem trazer benefício para pessoas com bexiga hiperativa incluem a redução da ingestão de alimentos ou de bebidas irritantes como o chá, café e bebidas com cafeína, álcool, cítricos (bebidas e frutas), tomate e produtos à base de tomate, alimentos muito condimentados ou ácidos e adoçantes artificiais. Parar de fumar é outra recomendação útil, pois o fumo é irritante para a bexiga, além de provocar tosse, o que aumenta constantemente a pressão abdominal.

É o segundo tumor urológico mais frequente, sendo o quarto tumor maligno mais comum nos homens e o nono nas mulheres. São tumores relacionados ao tabagismo e à exposição a substâncias presentes em corantes e produtos químicos. Trata-se de uma neoplasia que, em 90% dos casos, surge a partir da mucosa, ou seja, do urotélio vesical. Também chamado de carcinoma transicional de bexiga, constitui 6,2% de todos os tumores malignos.

Várias substâncias estão associadas ao surgimento do tumor vesical. Dentre elas, as mais importantes são o fumo e as aminas aromáticas (encontradas na indústria de tintas, couro, borracha, etc.). Vários estudos epidemiológicos suportam a relação entre essas substâncias e o câncer de bexiga. Outras substâncias não conseguiram exibir uma relação mais estreita, mas continuam sob suspeita: cafeína, adoçantes artificiais e os metabólitos do triptofano.

O tumor pode ser completamente assintomático. Quando existem sintomas, a manifestação mais comum é a presença de hematúria (sangue na urina). Alguns pacientes apresentam manifestações urinárias como ardência miccional, aumento na frequência urinária e dor na bexiga (25% dos casos).

Uma vez levantada a suspeita de tumor, é necessário realizar exames de imagem para comprovar o diagnóstico e avaliar-se a extensão do tumor. A uretrocistoscopia com biópsia faz o diagnóstico definitivo de tumor e permite a avaliação de suas características microscópicas que refletem o comportamento biológico como agressividade e potencial de disseminação.

O tratamento inicial para todos os pacientes com câncer de bexiga é a ressecção endoscópica do tumor, cuja finalidade é a retirada total do tumor. A análise do material retirado por um patologista permitirá a avaliação final do tumor em termos de profundidade e a eventual necessidade de tratamentos complementares. A bexiga possui várias camadas: mucosa, submucosa, camada muscular superficial e profunda e tecido adiposo perivesical. De acordo com a penetração nessas camadas, é que os tumores vesicais são classificados em superficiais ou profundos. Os tumores que se aprofundam na parede vesical muitas vezes exigem a retirada total da bexiga.

Os tumores renais são classificados em sólidos ou císticos. Os tumores sólidos podem ser benignos ou malignos. O tumor benigno mais comum do rim é o angiomiolipoma, cujo diagnóstico é comprovado pela presença de gordura no interior do nódulo. Os tumores sólidos sem presença de gordura são, em 90% dos casos, carcinomas renais (tumor renal maligno).

As tumorações císticas de rim, por sua vez, se caracterizam pela presença de líquido em seu interior e são facilmente identificadas em exames de imagem.

As causa do câncer renal ainda não são totalmente conhecidas. Estudos apontam para o cigarro como um importante fator de risco. Outro fator que pode desencadear seu início é o contato com materiais utilizados em indústrias, como o cádmio, asbestos, chumbo e hidrocarbonetos aromáticos. Pacientes com insuficiência renal crônica, que fazem hemodiálise, costumam desenvolvem lesões que podem dar origem ao câncer renal.

A ocorrência de câncer renal é maior em pessoas de meia idade e, geralmente, afeta apenas um dos rins.

Na fase inicial, o câncer de rim não costuma apresentar sintomas. Geralmente, sangue na urina é um dos primeiros sinais que acusam a presença do câncer renal.

Grande parte dos tumores renais é diagnosticada por acaso em exames de imagem realizados por outras razões, como dor abdominal, check-up etc. É o que os médicos chamam de “achado incidental”. Quando diagnosticado precocemente, o câncer renal tem grandes chances de cura.

A remoção cirúrgica do rim costuma ser o tratamento de escolha para os tumores localizados, restritos ao rim. Quando o tumor já invadiu outros órgãos, a conduta costuma ser a cirurgia conservadora, o que significa remover apenas o tumor, preservando o rim. O tratamento com quimioterapia não tem apresentado resultados satisfatórios. Entretanto, novas drogas, mais eficazes para combater o tumor renal, vêm sendo pesquisadas no mundo todo. A radioterapia tem sido a melhor alternativa para controlar a dor e a extensão da doença em tumores renais avançados e/ou metastáticos.

Cistite intersticial (CI) é uma doença que se caracteriza por dor pélvica crônica e alterações da micção. O distúrbio ocorre predominantemente em mulheres e também é denominado de síndrome da bexiga dolorosa. Compreende um grande número de pacientes com queixas de dor na bexiga e uretra, necessidade de acordar à noite para urinar, urgência miccional, aumento da frequência urinária e ardor para urinar. O diagnóstico de CI pressupõem a ausência de infecção urinária.

O diagnóstico é feito inicialmente pela exclusão de doenças que podem levar a sintomas parecidos. Acomete preferencialmente pessoas a partir dos 40 anos, sendo que os sintomas são oscilantes, podendo inclusive desaparecer por períodos variáveis. Não se sabe ao certo a causa da CI, embora haja consenso de que é uma síndrome multifatorial. Vários estudos sugerem que a doença possa resultar de alterações no revestimento interno da bexiga, dos terminais nervosos presentes na parede da bexiga ou mesmo de alterações inflamatórias semelhantes a processos alérgicos.

O tratamento inclui medidas dietéticas e comportamentais, fisioterapia e medicamentos de uso oral ou aplicados diretamente na bexiga. É importante ressaltar que os tratamentos utilizados não se baseiam em um conhecimento pleno da causa da doença. Esse desconhecimento talvez seja a principal causa da dificuldade de se obter respostas satisfatórias aos tratamentos instituídos. Geralmente, várias drogas com diferentes combinações são necessárias para atingir um resultado satisfatório. Desta forma, encontrar a melhor opção terapêutica depende de uma boa relação do médico com o paciente e o esclarecimento das dificuldades em se tratar a CI.

Dentre as opções terapêuticas estão: distensão da bexiga com líquido (hidrodistensão vesical); modificações alimentares com restrição de irritantes, tais como cafeína, álcool, alimentos ácidos, etc.; medicamentos (antidepressivos, antialérgicos, protetores da mucosa da bexiga etc.) ou instilação de drogas como a heparina no interior da bexiga.

A fístula vesicovaginal consiste em uma comunicação entre a bexiga e a vagina, levando a perda contínua de urina. As fístulas surgem principalmente após procedimentos cirúrgicos na região pélvica, em especial a histerectomia (retirada do útero). Outras causas, como radioterapia, tumor de colo de útero, infecções, etc., também podem levar ao surgimento de fístulas.

O principal sintoma é a perda contínua de urina através da vagina que surge alguns dias após cirurgias pélvicas. A quantidade de perda urinária varia de acordo com a gravidade da fístula. Ou seja, fístulas menores tendem a ter uma perda de quantidades menores de urina. O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem, como a uretrocistografia miccional e a ressonância magnética, e através da endoscopia da bexiga (cistoscopia).

O tratamento é a correção cirúrgica da fístula. Pode ser feito por via abdominal ou vaginal e, quando realizado adequadamente, proporciona boas chances de cura.

A incontinência urinária é definida como a constante perda urinária involuntária. Ocorre em todas as idades e em ambos os sexos, mas na fase adulta a mulher é mais afetada do que os homens. Essa predominância feminina decorre de particularidades anatômicas do trato urinário feminino e de possíveis lesões ocasionadas por gestações e partos ao assoalho pélvico, bexiga e uretra.

A forma mais comum de incontinência urinária na mulher é aquela que ocorre com esforços (tosse, espirro, levantamento de peso etc.) e, em geral, decorre de fraqueza do mecanismo valvular responsável pela contenção urinária (esfíncter urinário). Considera-se que o esfíncter urinário possa sofrer dois tipos de alteração de sua função. A primeira é a alteração da posição ou distopia e a segunda é a perda de função muscular.

A alteração de posição, também conhecida popularmente como “bexiga caída”, é bastante comum em mulheres com múltiplas gestações e partos anteriores, embora possa ocorrer também em pacientes sem esse antecedente. A fraqueza do esfíncter (disfunção esfincteriana intrínseca) é mais comum em pessoas previamente submetidas a cirurgias na região pélvica ou portadoras de doenças neurológicas (derrames, esclerose múltipla, etc.).

Além dos problemas esfincterianos, alterações do funcionamento da bexiga também podem levar à incontinência urinária. É bastante comum uma alteração funcional denominada hiperatividade vesical, na qual há perda de controle sobre o funcionamento da bexiga com o surgimento de contrações involuntárias que podem gerar perdas urinárias.

Mulheres com incontinência urinária devem ser avaliadas com cuidado para que a causa exata das perdas urinárias seja definida. Após o interrogatório inicial a paciente deve ser submetida a exame físico e ginecológico para identificar possíveis alterações como prolapsos genitais (“queda” da bexiga, do reto ou do útero), deficiência hormonal ou inflamações genitais. A partir da avaliação inicial, outros exames podem ser necessários, como ultrassonografia, exames de laboratório e radiológicos. Mas, o principal teste para definição das causas da incontinência urinária é o exame urodinâmico.

Como as causas de incontinência são várias, os tratamentos disponíveis também são diversos. Para cada situação clínica, existe um tratamento ideal. Utilizam-se medicações, tratamento de reeducação vesical, fisioterapia e estimulação elétrica do assoalho pélvico, além de diversas formas de cirurgias. A escolha entre cada um desses tratamentos será feita de acordo com os resultados obtidos no exame urodinâmico e com o grau de incômodo que o problema traz à paciente.

Infecção urinária é o acometimento do trato urinário por agentes infecciosos. Dentre esses agentes, que podem ser bactérias, fungos ou vírus, os mais frequentes são bactérias de origem intestinal. Essas bactérias chegam à bexiga, geralmente, por via ascendente através do meato uretral externo e uretra.

As mulheres são mais atingidas por infecções urinárias do que os homens, pois as bactérias causadoras de enfermidade atingem a bexiga feminina com muito mais facilidade do que a masculina. Além disso, sabe-se que a atividade sexual facilita a entrada de bactérias no interior da bexiga em mulheres. Isto se dá pelo encurtamento mecânico da uretra, que ocorre durante a penetração vaginal. Muitos estudos demonstram a elevação abrupta do índice de infecções urinárias em mulheres a partir do início da vida sexual.

Algumas mulheres, entretanto, apresentam uma tendência exagerada a infecções urinárias, com recidivas frequentes que geram grande incômodo e preocupação. Não se sabe exatamente qual é a razão pela qual essas mulheres têm tanta facilidade para o desenvolvimento de infecções urinárias. Provavelmente, há algum defeito nos fatores naturais de proteção que existem no trato urinário e que normalmente a protegeriam da agressão bacteriana. Esses fatores incluem a acidez urinária (baixo pH), camada protéica protetora da mucosa vesical (camada GAG), anticorpos de superfície presentes na mucosa vesical, etc.

O tratamento da infecção urinária é feito com antibióticos. Crises agudas de infecção urinária não complicadas podem ser tratadas por curto período com alta taxa de cura. Recomenda-se que as cistites (infecção restrita à bexiga) sejam tratadas com antibióticos adequados por apenas três dias. Casos mais complicados, como as pielonefrites (infecção urinária que atinge os rins), devem ser abordadas de forma mais cuidadosa com antibióticos, por período mínimo de dez a 14 dias, hidratação vigorosa e, muitas vezes, internação hospitalar até que o estado geral melhore e a febre desapareça.

Algumas mulheres apresentam grande tendência a infecções urinárias que se repetem com frequência variável. Esse quadro é chamado de “Infecções Urinárias de Repetição” e representa um desafio médico. Não há ainda uma forma de “curar” essas mulheres da sua tendência de desenvolver infecções urinárias. Pode-se, entretanto, controlar com muita eficiência a situação e minimizar de forma significativa o número de recidivas com aumento da ingestão de líquidos, uso de alimentos ricos em fibras para normalização da função intestinal e vitamina C para redução do pH urinário. É necessário manter uma higiene íntima adequada, sem exageros, porque medidas exageradas de higiene podem causar danos à mucosa vulvo-vaginal, aumentando o risco de infecções locais. Ter um esvaziamento intestinal regular, já que mulheres com constipação intestinal crônica têm maior tendência a recidivas de infecções urinárias, além de tratar rapidamente as infecções vaginais.

Há ainda recomendações específicas para algumas situações como o uso contínuo de antibióticos em baixas doses, ou quimioprofilaxia, e uso de vacinas que podem reduzir o índice de recidivas.

A presença de pedras ou cálculos no trato urinário, em geral, é acompanhada de sintomas dolorosos. A dor característica nesses casos é chamada de cólica renal e se caracteriza por forte dor na região lombar, que pode se irradiar para outras partes do abdômen.

O diagnóstico é feito com exames de imagem que confirmam a presença do cálculo, seu tamanho e localização. O ultrassom identifica cálculos nos rins e na bexiga, mas, muitas vezes, não é capaz de identificar cálculos nos ureteres (canais que ligam os rins à bexiga). Já o raio-X de abdômen identifica cálculos com alto teor de cálcio em sua composição. O exame mais preciso é a tomografia computadorizada, que avalia todo o trato urinário e identifica cálculos em qualquer localização.

Pessoas com cálculos urinários devem sempre ser tratadas com o objetivo torná-las livres das pedras. Vejam alguns recursos utilizados:
- Dissolução química com o uso de medicamentos: possível só em cálculos de ácido úrico.
- Fragmentação extracorpórea: com o uso de equipamento específico, os cálculos podem ser “bombardeados” e fragmentados. Esse equipamento é chamado de litotridor extracorpóreo e funciona com a emissão de ondas de choque. Nesses casos, os fragmentos serão eliminados espontaneamente, por meio das vias urinárias.
- Cirurgias endoscópicas: parte dos cálculos urinários não é passível de tratamento por meio da litotripsia extracorpórea e devem ser retirados por via endoscópica. Existem endoscópios próprios para a retirada de cálculos localizados no ureter (canal que liga o rim à bexiga) e para cálculos renais. O procedimento de retirada de cálculos nos ureteres é denominado ureterolitotripsia e a cirurgia para retirada de cálculos renais é chamada de nefrolitotripsia percutânea. Nas cirurgias endoscópicas, é possível fragmentar os cálculos com o uso de laser ou outras ondas mecânicas (ultrassom e litotridor balístico).

- Cirurgias convencionais (abertas): com toda a tecnologia que se tornou disponível nos últimos anos, é raro haver necessidade de uma cirurgia aberta para retirada de cálculos.

Ver em Litíase Renal.

Os prolapsos vaginais são bastante comuns na população feminina, principalmente acima dos 50 anos. São decorrentes de alterações nas estruturas de sustentação dos órgãos da cavidade pélvica que incluem uretra, bexiga, útero e porções do intestino (delgado ou grosso). A manutenção dos órgãos pélvicos na posição adequada é possível graças a um conjunto de músculos que se dispõem na forma de uma lâmina que oclui a pelve inferiormente e serve de assoalho para esses órgãos. Esse conjunto muscular, denominado levantador do ânus, se divide em porções que recebem diferentes denominações e sustentam diferentes órgãos. Além desses músculos, existem alguns ligamentos que também ajudam na sustentação e também podem, quando lesados, facilitar a distopia (queda) desses órgãos. Os prolapsos se manifestam clinicamente como tumorações ou bolas na vagina que se exteriorizam aos esforços ou, em casos mais graves, permanecem exteriorizados.

Alguns fatores que levam ao enfraquecimento ou relaxamento desses músculos e ligamentos são: histerectomia (retirada do útero), cirurgias vaginais ou abdominais prévias, partos vaginais, parto prolongado, obesidade e menopausa.

Como o problema é generalizado em todo o assoalho pélvico, geralmente os prolapsos aparecem associados, ou seja, vários órgãos prolapsados ao mesmo tempo, podendo cada um apresentar um grau diferente de protusão pela vagina. Desta forma, o tratamento de prolapsos deve ser feito em conjunto, visando restaurar a anatomia de todo o assoalho pélvico.

Mulheres com prolapso vaginal geralmente não percebem o problema até o prolapso se tornar acentuado. Entre os sintomas estão sensação de peso na vagina, desconforto vaginal, dor durante a relação sexual e constipação intestinal. A incontinência urinária pode ser o primeiro sintoma de que o suporte do assoalho pélvico não está adequado.

O exame físico é uma das principais formas de diagnóstico, podendo ser auxiliado por alguns exames como a ressonância magnética. A correção pode ser feita totalmente pela vagina, totalmente pelo abdome ou utilizando as duas abordagens combinadas.